Anzeige nach §3 Abs. 3 NiSV

Gebühren

Es fallen keine Gebühren an.

Vorspann

(Verordnung zum Schutz vor schädlichen Wirkungen nichtionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen)

des Betreibers für den Betrieb von Anlagen zur Anwendung nichtionisierender Strahlung am Menschen zu kosmetischen Zwecken.

Betreiber der Anlage

Firma/ Institution* Eingabe 0 - 40 Zeichen, verwendet 0 Zeichen

Anrede*

Nachname*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse*

Internetadresse

Standort der Anlage

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Gebäude/ Gebäudeteil Eingabe 0 - 50 Zeichen, verwendet 0 Zeichen

Aufstellungsort*

Geo-Koordinaten

Hiermit zeige ich folgendes an

am/ zum Datum*

Anzeigeart*Bitte nur ein Feld auswählen

Betrieb einer bestehenden Anlage

Erstinbetriebnahme einer Anlage

Außerbetriebnahme einer Anlage

Art der Anlage

Bitte verwenden Sie für jede Anlage ein eigenes Formular.

Angaben zur Identifikation der Anlage

Hersteller*

Modell/ Typ/ Baujahr*

Seriennummer*

Anwendungszweck*

Datum der Inbetriebnahme*

Mobile Anlage*

Bitte fügen Sie der Anzeige Unterlagen zur technischen Spezifikation der Anlage bei.*

Sonstige Angaben

Sonstige Angaben Eingabe 0 - 500 Zeichen, verwendet 0 Zeichen

Verantwortliche Person vor Ort (falls abweichend vom Betreiber)

Anrede

Name

Vorname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Anwendende Person(en)

Bitte fügen Sie der Anzeige die entsprechenden Fachkundenachweise bei (nach Punkt 2.5.8 der Fachkunderichtlinie NiSV und/ oder Fachkunde-Zertifikate, welche von einer akkreditierten Prüfungsstelle ausgestellt wurden)

Sofern vorhanden, fügen Sie bitte auch Nachweise bei

über eine erfolgreich absolvierte Ausbildung zur/m staatlich anerkannte/n Kosmetiker/in oder
über eine erfolgreiche Prüfung zur/m staatlich geprüften/r Kosmetiker/in oder
über eine erfolgreiche Absolvierung einer Meisterprüfung im Kosmetikgewerbe
dass am 05.12.2021 eine berufliche Praxis im Kosmetikgewerbe von mindestens fünf Jahren bestand,
über eine Ausbildung nach dem Masseur- und Physiotherapeutengesetz,
über eine entsprechende ärztliche Weiterbildung oder Fortbildung (gilt für approbierte Ärzte und Ärztinnen) oder
über die Lizenz als Übungsleiter/in mit einer Ausbildung von mindestens 120 Lerneinheiten oder C-Lizenz als Trainer/in bzw. über eine vergleichbare Ausbildung.

Falls weitere Personen die Anlage anwenden, teilen Sie uns diese bitte unter dem Punkt "Sonstige Angaben" mit.

Person 1

Name, Vorname*

Art der Fachkunde*

Person 2

Name, Vorname

Art der Fachkunde

Person 3

Name, Vorname

Art der Fachkunde

Person 4

Name, Vorname

Art der Fachkunde

Fachkundenachweis(e)/ Approbationsurkunde(n)) und weitere Nachweise ²

Unterschrift

Unterschrift*

Datenschutz

Allgemeine Informationen zum Datenschutz und Widerrufhinweise finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten einverstanden.*

Nachspann

Hiermit bestätige/n ich/wir die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner/unserer Angaben.

Änderungen, die die Anlage bzw. deren Betreiben oder Besitz betreffen, werde/n ich/wir fristgerecht beim Landkreis Hameln-Pyrmont Gesundheitsamt, Hugenottenstraße 6, 31785 Hameln, anzeigen.

Mir/uns ist bekannt, dass die Angabe falscher Daten eine Ordnungswidrigkeit gem. § 12 Nr. 6 NiSV darstellt, die mit einem Bußgeld geahndet werden kann.